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工伤认定申请书

2024-04-26 16:35:34 人看过

工伤认定申请书是用于申请工伤认定的正式文件,通常需要包含以下几个关键部分:

申请人信息:包括申请人的姓名、身份证号、联系方式等。

用人单位信息:包括单位名称、地址、联系电话等。

事故概述:描述工伤事故发生的时间、地点、原因、经过以及受伤情况。

医疗情况:包括受伤后的治疗过程、医院诊断、伤情等。

证据材料:列出可以证明工伤事故的所有证据,如事故现场照片、医疗记录、证人证言等。

申请请求:明确提出工伤认定的请求。

签名和日期:申请人需在申请书的最后签名,并注明申请日期。

附件:附上所有相关证据材料的复印件。

工伤认定申请书的格式可能因地区和具体情况有所不同,以下是一个简单的模板,仅供参考:

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工伤认定申请书

尊敬的工伤认定机构:

我是[申请人姓名],身份证号为[身份证号],联系电话为[联系电话]。我代表[用人单位名称],地址[单位地址],联系电话[单位电话],提出工伤认定申请。

一、事故概述

[事故发生时间],在[事故地点],由于[事故原因],发生了[事故经过],导致[受伤情况]。

二、医疗情况

受伤后,我被送往[医院名称]接受治疗,医院诊断为[诊断结果]。

三、证据材料

为证明上述事故,我提供以下证据材料:

1. 事故现场照片[张数]张;

2. 医疗记录复印件[份数]份;

3. 证人证言[份数]份。

四、申请请求

基于上述情况,我请求贵机构依法进行工伤认定。

此致

敬礼!

申请人签名:[签名]

申请日期:[填写日期]

附件:

1. 事故现场照片复印件;

2. 医疗记录复印件;

3. 证人证言复印件。

[附件具体内容]

请根据实际情况调整上述模板,并确保提供的信息准确无误。如果需要法律上的帮助,建议咨询专业的法律顾问。

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